البيانات الشخصية :

العمر :
الجنس :
الحاله الاجتماعيه :
ان كنت متزوج مدة الزواج :
وجود اطفال من عدمه :
طبيعة العلاقه مع شريك الحياة
مستوى التعليم : ثانوي نوع الوظيفـة :
البييانات الأسرية :

نوع السكن :
عدد الترتيب بين أفراد الأسرة : عدد الأخوة والأخوات:
الجو الأسري في البيت ( العلاقه بين الاب والام ) :
هل يوجد زوجة أب أو زوج أم ؟ :
طبيعة علاقة صاحب المشكلة مع بقية أفراد العائلة :



البيانات الطبية :

هل يوجد أمراض عضوية تعاني منها :
هل يوجد أدوية تستخدمها حالياً :
هل يوجد أحد قريب بالعائلة يعاني من نفس مشكلتك :

البيانات الدراسية :

العمر عند الدخول للمدرسة : عدد مرات الرسوب :
علاقتك مع الزملاء في المدرسه / العمل :


؛



* أذكر مشكلتك الآن :







بعد ذكر المشكلة :
هل سبق وراجعت مختص أم لأ :
مدى شدة المشكلة :
اكبر عائق يعيقك عن النجاح ؟



* أبرز الأشياء التي تسبب لك الخوف ؟



* موقف مؤثر حصل لك في طفولتك ولم تستطع تجاوزه ؟



* نقطة ضعف لديك ونقطة قوه ؟

طرحنا هذا الاسئله كي نقدر بأذن الرحمن حل مشكلتك

fdhkhj hgaowdm uk] 'vhp hgla;gi